在直肠癌或者乙状结肠癌的手术治疗过程中除了要注意肠道重建吻合口的安全以及左输尿管、左生殖血管的保护,还要注意周围交感副交感神经的解剖以保障患者术后的正常生理功能。 在直肠周围的神经中简单可以描述为以下:1.左右侧的腰内脏交感神经纤维在腹主动脉前汇会成为上腹下神经丛。2.上腹下神经丛向远端延续在髂血管分叉的远侧又分为左右腹下神经。3.骨盆内脏神经(由骶孔发出的副交感神经)。4.左右腹下神经与骨盆内脏神经汇合形成骨盆神经丛。5.阴部内神经(由骶孔发出至外阴部)。6.阴茎海绵体神经(由骨盆神经丛发出)。其中1-6对于射精功能,3-6对于勃起功能,3-5对于排尿功能都是极为重要的。 因此,在手术尤其是在腹腔镜手术操作中一定有遵循膜解剖的原则,在正常解剖层次中进行才能减少神经损伤的可能。
结直肠癌手术后往往要有6到8个周期的化疗,按照现在指南的方案一般需要半年时间。那么化疗结束之后怎么办?虽然治疗告一段落,但是严密的复查是必要的,往往可以发现肿瘤的复发转移,延长患者的生存时间。 复查的时间段从手术时间算起,在术后3年内定期3个月复查1次,术后3年到5年定期6个月复查1次,术后5年以上可以12个月复查1次。这个复查周期的设计可以早期发现肿瘤细胞的活跃避免肿瘤已经广泛进展延误早期治疗的时机,同时患者已经经过化疗或者放化疗骨髓造血功能已经受到打击,确定时间段的影像学检查可以减少放射线对全身的伤害,避免放射性疾病的发生。 复查的内容1.实验室检查:(1)血常规:了解患者放化疗后有无骨髓抑制发生以及恢复情况是否需要进一步治疗,同时贫血的发生也表明患者营养状况和是否肿瘤复发引起消化道出血,从而初步判断肿瘤是否再度活跃。(2)肝肾功能检查:了解放化疗后细胞毒性药物对肝肾功能的影响是否恢复还是进一步恶化以及下一步治疗,另外血浆白蛋白水平和肾脏肌酐数值也反映机体的营养状况。(3)肿瘤标志物检查:如果术后已经降到正常值的相关肿标升高超过正常范围或者始终正常的相关肿标明显升高表示肿瘤活跃进展需要下一步积极干预,还有与原发疾病无关联肿标升高需要警惕是否合并其它肿瘤的发生。 2.影像学检查:胸部及全腹部CT检查是毎次复查必备项目,可以发现局部是否出现肿大淋巴结、局部肿块形成以及肝肺等常见部位是否发生转移。临床存在疑问时可以行增强CT、增强MRl检查以明确是否存在复发转移。 3.内镜检查:内镜检查的周期可以延长到每12个月1次。内镜可以直观发现较小的肿瘤局部复发即使肿标和CT无阳性结果,同时对于局部诊断不明确情况下可以取得病理学诊断有极大价值。 本文系王简医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
随着国人食物结构的变化、生活习惯的改变、工作压力的增大以及其它很多因素的影响,结直肠癌的发病率较以前有明显升高的趋势。同时随着腹腔镜技术的普及和提高,越来越多的患者受益于腹腔镜微创技术。已经有很多研究证明了腹腔镜手术与传统开放手术有着相等同的根治效果。 腹腔镜结直肠癌根治术优势从患者和家属的直观感受上,腹部伤口明显减小,甚至在条件允许的病人腹部仅有穿刺器留下的几个很小的瘢痕(自然腔道标本取出)。小的伤口除了美观之外,更重要的是小的伤口感染率、小的术后不适、恢复时间的缩短、住院天数的减少、医疗费用的降低等等。 腹腔镜有放大作用,在某些细微操作方面例如裸化血管、血管根部淋巴清扫、神经保护等可以有更细致的视野,做到更精细的操作,提高手术效率,降低并发症发生率。 在一些开放手术很难有良好术野的情况下,腹腔镜提供的视野可以达到更安全精准的手术,在直肠癌特别是低位直肠癌直肠肿瘤相关系膜切除、骨盆神经丛保护、男性精囊腺损伤预防以及减少术中出血等方面腹腔镜技术要优于开放手术。 腹腔镜结直肠癌根治术劣势这个劣势并不是指技术的优劣,是有很多社会发展因素导致的。 首先,腹腔镜技术需要的设备和器械。除了一套腔镜设备是必不可少的,因为特殊性往往需要应用超声刀、Ligsuture等器材。 其次腹腔镜手术对于医生要求提高了,对解剖的认识、腔镜技术的掌握和熟炼都是要经过一定的学习曲线。 最后医保政策,腹腔镜手术使用的器材要多于开放手术,且由于技术特殊许多器材是必不可少的,这些费用要高于开放手术。 本文系王简医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
结直肠恶性肿瘤大多数人认为都是癌,但随着医学认知的提高和医疗技术的进步以及疾病谱的变化,现在结直肠恶性肿瘤基本常见的是癌和间质瘤两类。因为肿瘤的组织来源和生物学行为不同,它们的治疗存在差异,但是手术都是第一选项并辅助其它治疗。 结直肠癌的治疗结直肠癌的术前检查已经写过不再重复。术前评估可以分为全身和局部。全身的评估是评价患者的身体条件是否能够耐受手术,需要检查心脏功能射血分数、肺功能通气换气功能、营养状况等等,有多个评分公式计算。局部评估指肿瘤有无周围浸润能否行根治性手术。结直肠癌的治疗是一个系统的综合治疗,是以下各种手段的综合应用。 1.手术治疗:对于结直肠癌,根治性手术治疗是延长生命提高生活质量的最关键方法,如果没有根治性手术其它辅助治疗方法往往都是事倍功半效果较差。根治性手术的切除包括肿瘤和肿瘤淋巴引流途径的清扫,一定要有足够的切除范围以保证切缘的阴性,同时足够范围的淋巴清扫可以祛除已经发生的淋巴转移大大延长患者寿命延缓肿瘤复发转移,再有根治性手术切除的标本经病理检查可以正确分期肿瘤指导下一步辅助治疗。 2.辅助治疗: (1)化疗:化学药物治疗是恶性肿瘤治疗的重要手段,在手术后的化疗可以杀灭术后活化增殖的肿瘤细胞,术前的化疗可以达到肿瘤降期利于手术或者将不可切除肿瘤转化为可切除肿瘤的作用。虽然化疗存在各种副作用以及非百分百有效,但是化疗仍是结直肠癌重要治疗方法。 (2)靶向治疗:根据术后病理诊断,一些患者可以加用靶向药物治疗,但是靶向治疗同时一定要进行化疗。常用药物包括贝伐单抗和希妥昔单抗。 (3)免疫增强治疗:提高患者自身免疫力杀灭肿瘤细胞抑制肿瘤生长。常用药物有干扰素、白介素、胸腺肽等等,当然还有其它很多方法。 (4)中医中药治疗:中医中药是我国的瑰宝,我国已经有了中药抗肿瘤的指南,可以提高患者免疫力、改善身体条件、抑制肿瘤。 结直肠间质瘤的治疗结直肠间质瘤在临床上越来越多见。消化道间质瘤越近肛侧恶性倾向越明显。因为组织学来源不同,间质瘤和癌的治疗存在不同。 1.手术治疗:手术治疗仍是不二选择。但是间质瘤的生物学行为与癌不同,在手术切除时有相对癌较小的范围,超出肿瘤边界1至2厘米即可,且不需要做淋巴清扫,但是肿瘤破裂出包膜会导致腹腔内广泛播散引起灾难性结果。 2.辅助治疗:甲磺酸伊马替尼作为间质瘤治疗的一线药物,已经使很多患者获益。伊马替尼是有效的治疗方法,但是基本剂量失效后是增加用量还是改用二线舒尼替尼还有争议,同时作为术后辅助治疗的服药周期也存争议。 本文系王简医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
内镜检查内镜检查取得病理学诊断是明确病变性质的根本手段,同时对于病灶部位、浸润范围、肠道狭窄情况、肿瘤的肉眼大体分型都具有重要意义。另外在早期肿瘤还可以标记定位利于术中探查和术式确定。 钡剂灌肠检查钡
人工肛门(肠造口)手术是消化科特别是结直肠外科的基本手术。可以分为暂时性造口和永久造口,永久性造口常见于低位直肠癌不能行肠管吻合保留肛门或者患者全身条件差吻合口发生瘘的风险极大且患者不可能再接受造口关闭术的情况,暂时性人工肛门往往是直肠癌低位前切除或者结直肠全切除手术为保证吻合口安全而行此手术。 随着造口装置的进步,肠造口患者的生活质量较前已经有了明显改善,但是对于造口部位的选择仍十分重要,一般需要达到患者自己容易管理、皮肤平坦体位改变不会发生褶皱的部位。人工肛门的关闭(造口还纳)时机往往因为原发疾病的不同差异较大,对于良性疾病的造口可以在腹腔炎症水肿期后早期进行以改善患者的生活质量,而且恶性肿瘤根治术后常常需要进行多个周期的化疗等辅助治疗,这种情况下一般要在辅助治疗结束后一到二个月进行还纳手术。 除了Hartmann手术外,现在暂时性保护性造口多选择末端回肠双腔造口,因为此术式操作不复杂还纳也相对简单,但要注意造口肠管与回盲瓣的距离。肠造口关闭前要做系统检查,确定远端肠管通畅性,如果是恶性疾病还要明确有无肿瘤复发转移。重要一点:并非所有的暂时性造口都能还纳,暂时性造口有可能转化成永久性造口,所以行肠造口手术时一定要选择一个易于管理的人工肛门。
直肠固有筋膜可以抵御肿瘤向肠管外的生长,是防御肿瘤局部突破系膜局部浸润的重要屏障。Heald提出了直肠癌全系膜切除(TME),保证了手术切缘的安全和彻底清扫,同时于膜解剖学角度这个层面是安全的,减少了出血和神经损伤的风险。TME的概念是将直肠系膜的完全切除,随着研究深入切除肿瘤远端3-4厘米的系膜即为足够,这就是肿瘤特异的直肠系膜切除(TSME)。
Hartmann手术于1923年由Hartmann等报告,由于不行肠道的吻合重建相对安全性较高,所以多应用于急症手术或者术前评估风险较大的患者。 Hartmann手术的适应症1.存在吻合口愈合不良的高风险状态(营养不良、长期激素应用、全身状况差等)。 2.发生吻合口瘘可能危及患者生命。 3.肿瘤在吻合口部位早期复发的风险极高。 4.肛门功能不良,吻合后生活质量差。 Hartmann手术的临床意义Hartmann手术因为不行吻合所以安全性高,此为最大优点。但是人工肛门的造设对于生活质量的影响是最大的缺点。一般情况下远侧残留肠管应该尽量短,但同时还要考虑远期是否行人工肛门的关闭肠道的重建。
病史体征无诱因黑便,查体无阳性发现。 术前检查1.肠镜:进镜60cm腺癌。 2.钡灌肠:结肠脾曲粘膜紊乱,管腔狭窄,管壁僵硬,考虑结肠癌。 3.CT:无远处转移。 手术择期全麻下行腹腔镜左半结肠切除术。术中探查为结肠脾曲肿瘤;切断左结肠动脉和结肠中动脉左支;清扫253组淋巴结。术程顺利,时长4小时,术中出血约50ml。 术后转归术后恢复顺利,8天出院。 术后病理:左半结肠高-中分化腺癌,淋巴结(0/14),253组淋巴结为纤维脂肪组织。
解剖概要乙状结肠和直肠的血液供应除了来自髂血管的直肠中动脉,主要与手术相关的是起自腹主动脉的肠系膜下动脉。肠系膜下动脉起自腹主动脉分叉近心端约5厘米,然后分出左结肠动脉、乙状结肠动脉,最后延续为直肠上动脉。这些结构中左结肠动脉恒定存在是结肠血供的重要一支,而乙状结肠动脉分支的变异很多,手术中根据切除范围的不同需要多加注意。 淋巴清扫范围根据术前检查肿瘤的部位和分期确定手术中淋巴清扫范围。基本分为肠系膜下动脉根部的清扫(253组清扫)和肠系膜下动脉主干清扫(252组清扫)。根据现有医疗条件,多需要行253清扫。 左结肠动脉的保留保留左结肠动脉清扫253组淋巴结无疑增加了手术难度和手术时间,尤其是在腔镜手术中。但是一部分消化外科医生认为保留左结肠动脉可以防止边缘弓血供不良引起的吻合口风险。 神经的保护左右腰内脏神经于腹主动脉前方肠系膜下动脉根部处合为上腹下神经丛,向下延伸为腹下神经、骨盆神经丛。神经的保护最重要的是解剖层面清楚,一旦进入腹下神经前筋膜层发生神经损伤的机率大大增加。